一、精神病托管（托養）的條件：

1、除精神疾病以外，無其他重大臟腑器官疾?。òㄐ穆?、血壓、肝臟、胃、脾等等），特別是不能有傳染病、性??；如有其它重大危險疾病，要提前如實告知，以便于院方判斷是否適合托管。不得隱瞞，否則誤導了治療所造成的損失和責任由委托人自行負責。

2、原則上年齡在65歲以下，60歲以上的要簽訂生命免責合同。

3、生活基本能自理，如穿衣、吃飯等。不能自理的要另行商議。

二、精神病托管需要辦理的手續：

1、簽署精神病托管協議書

2、出具托管委托人、擔保人及患者身份證或戶口原件及復印件

3、簽訂委托人承諾書、擔保人承諾書。

注意：托管委托人須是有效合法的，如有夫妻，需是夫妻一方做委托人，如無夫妻，需是父母，如無父母，可以是子女、兄弟姐妹。如以上全無，需是當地政府。

3、交付托管費。

4、盡量提供既往病歷。 

附件：精神病長期托管住院協議書（本協議為普通托管協議，特需托管協議另外簽訂）

精神病托管協議書

甲方（受托方）：泰安伊德康醫院                  乙 方（委托方、病員監護人）：

監護人與患者的關系：            （必填）

患者名稱：

一、托管對象

1、乙方委托甲方對患者（姓名：         性別：   年齡：    身份號：                              家庭地址：                     ）實施長期托管，托管即對經家屬和醫生確認的精神病患者實行長期住院治療型托管或維持性托管，以并提供食宿方面的生活照料。

2、托管類型：請選擇：           

A．維持性托管：對患者實施維持性治療，保證病情平穩，但不追求療效，照顧生活。

B. 治療型托管：在托管期間追求療效，照顧患者生活。

二、托管條件：

1、患者主要疾病是精神病，無軀體合并癥、傳染病、生活可以自理或基本可以自理；

2、患者監護人有能力承擔并愿意承擔患者托管期間的一切費用，患者監護人即使由于某種原因不再有能力承擔患者托管費用，其擔保人也能夠承擔托管費用。

三、托管期限：托管時間為從合同生效之日起 壹 年，可續簽。

四、費用與支付：

1、托管費用：托管價格為      元/月，協議期內總費用為人民幣       元（大寫：            元整），本費用包括治療、食宿費用和輕微感冒發燒、腹瀉等小病的治療費用，但不包括患者個人用單綿服裝、鞋帽、內衣內褲、牙膏、牙刷、毛巾、洗衣粉、衛生巾、手紙、臉盆、外購零用食品費、酒水費、香煙費等日常消費品費用，日常消費品由家屬自行提供，對于外地患者，牙膏、牙刷、毛巾、洗衣粉、衛生巾、手紙、臉盆、餐具、外購零用食品費、酒水費、香煙費等日常消費品費用，由家屬根據情況預交，醫院方如實記賬，協議期滿向家屬報賬，不足及時補交。外地患者生活日用品預交費用為         元（原則上每月不少于50元，可酌情多交，生活費采購不加價，用完后家屬需要隨時續交）。

2、托管費用不包括患者出現除精神病之外的其它病情跡象時所須產生的查體費用和應急治療費用。如發生這些費用，甲方會及時通知乙方，乙方在接到通知后須在兩日內把需要的資金匯到甲方。否則患者出現生命問題，甲方有協助搶救義務但無任何責任。乙方如惡意拖欠款，甲方有權向人民法院起訴。

3、支付方式：乙方自本協議簽訂之日起當日交齊協議期的所有費用。如患者無論何種原因未經甲方同意提前出院，所交費用一概不予退還；假出院費用一律不予扣減；如因患者病情變化需要轉院，甲方經對患者查體確認病情并因此同意解除托管關系，費用依實際住院時間按比例予以退還?；颊叩牟∏橐约追酱_認為準，乙方不得以病情變化為借口要求退款，除非甲方確認并同意。

4、費用支付人：本協議的費用支付人即監護人，姓名；            ，性別：   ， 身份證號：                       。職業：

家庭地址：                                                                       。

5、費用支付人與患者的關系：                                         。

6、費用支付人需另行提交支付承諾聲明附件。

7、費用實繳金額（托管費+生活日用品費）合計：            元  

（大寫：） 人民                                元整 。后續費用保證按時交納。

五、甲方的權利、責任與義務

（一）對患者進行診斷、根據病情下醫囑、開處方、實施追求療效的治療或實施維持性治療。

（二）為患者提供正常的食宿、保證患者的食宿衛生和基本營養。必要的話，提供洗衣、洗澡和理發服務。

（三）要求患者家屬給與配合，有權不采納家屬不利于患者托管管理的要求和意見。根據病情，比如發現患者患有傳染病、嚴重胃病、嚴重皮膚病、性病、肝炎、高血壓等超出甲方執業范圍的疾病時，甲方有權隨時決定解除托管關系讓患者轉院或出院。

（四）決定患者會診、查體、轉診等事項，對患者病情及變化有獨立判定權。

（五）決定住院托管期間是否需要乙方臨時陪護。

（六）為患者治療輕微常規疾病，如感冒發燒、腹瀉、便秘等。

六、乙方權利與義務

（一）向甲方反映患者真實病情。保證患者在托管關系建立時軀體基本正常，沒有精神病以外的嚴重疾病和傳染?。ㄈ纾焊哐獕?、肝炎、嚴重胃病、肺炎、皮膚病、性病、骨折未愈、外傷嚴重感染等等）。

（二）建議醫護人員改進工作質量與態度。

（三）對環境與飲食服務提出建議。

（四）建議會診、特殊治療、查體、轉診，但費用乙方承擔。

（五）保證按約定繳納托管費用，如不能結清不予辦理出院手續。故意拖欠托管費用并經通知不補交的，要停止托管，嚴重者要提起法律訴訟。

（六）病人損壞物品一律按價賠償。

七、假出院

病人如需要假出院，需經醫生同意，假出院期間，一切費用均按托管收取，不予減免和退款。假出院期間病人發生任何意外與甲方無關。

八、免責條款

1、由于托管患者為精神病患者（屬于特殊的自我行為能力失控的非正常人、而且體質都比較弱，監護難度大），托管期間如果患者發生自傷、自殺或突發意外（猝死、嚴重軀體疾病死亡等），患者監護人同意不追究醫院方的任何經濟法律責任。外地托管患者因家屬長期不方便探視，交流受限，一旦發生意外事件，要更多給與理解、配合和諒解。

2、年齡在60歲以上的，因年老體弱，機能衰退嚴重，無論什么原因發生死亡，甲方完全免責。乙方不同意的甲方不予托管。

3、托管期間，患者如發生其他病變，醫院方不承擔任何經濟法律責任，超出醫院方執業范圍的疾病，醫院方有權不予治療和不承擔費用，醫院方有權要求患者出院或轉院。但院方有義務發揚人道主義精神予以協助。

4、托管期間如果患者發生自殺或突發意外（猝死、嚴重軀體疾病死亡等），乙方不追求甲方責任，并且乙方要負責死者善后一切事務和費用。

5、一旦發生意見不一致，乙方不得以任何借口采取“醫鬧”行為，因為乙方清楚知道，甲方是民營醫院，完全靠自負盈虧開展醫療服務，承受的風險壓力比公立醫院大很多，對待患者的服務也好很多，要多給予理解。

九、費用變化約定

協議期內收費不變，協議期滿須重新簽訂，費用根據醫院統一定價調整。

十、保密條款

乙方有義務對本協議予以保密，如果乙方泄露商業秘密給甲方造成損失，將追究責任。

十一、此合同一式二份，甲方、乙方各一份。雙方自簽字之日起生效。

十二、其他特殊約定條款（如果有的話）：

甲方：泰安伊德康醫院                          乙方（病員監護人）：

地址：泰安高新區明天工業園               地址：

電話：0538-89279990                          電話：

談話醫生簽名：                                     家屬代表人簽字（須按手?。?nbsp;    

                                                              醫療費支付人：                       

年  月  日                                               年  月  日

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                   委托人（監護人）聲明

我（姓名：   性別：    身份證號：           ）與患者（姓名：      性別：    身份證號：          ）的關系是                   ，我是患者的監護人，就患者托管期間有關事宜聲明如下：

1、我同意和有權力決定患者在泰安伊德康醫院的托管事宜；

2、我同意做患者在泰安伊德康醫院托管期間的費用支付人，承擔患者在泰安伊德康醫院托管期間的一切費用并依據托管協議及時繳納。我有能力繳納一切有關費用；如不能及時繳納，泰安伊德康醫院有權要求我自欠款開始之日起十五日內將患者出院和接回所在地。

3、由于患者為精神病人，對患者行為管理難度較大，我同意在托管期間患者一旦發生自傷、他傷或死亡等意外事件，要大限度的給院方以理解、配合和諒解，決不追究院方任何經濟法律責任。

附：委托人（監護人）身份證復印件一份

委托人（監護人）簽字：

委托人（監護人）家庭地址：

委托人（監護人）固定電話：

委托人（監護人）手機：

附：委托人身份證或戶口復印件、患者身份證或戶口復印件

委托人其他可查正的親友地址：

委托人其他可查正的親友電話：

簽字日期：

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                                托管費擔保人聲明

我（姓名：   性別：    身份證號：                 ）與患者（姓名：      性別：    身份證號：          ）的關系是             

        ，我愿意做患者托管支付的擔保人，如果患者監護人在泰安伊德康醫院托管期間不能及時繳納費用或放棄監管責任，我愿意代替監護人履行監管責任并依據托管協議支付托管費用。特此聲明。

附：擔保人身份證復印件一份

托管費擔保人簽字：

托管費擔保人家庭地址：

托管費擔保人固定電話：

托管擔保人手機：

簽字日期：